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扁桃体切除术后的原发性出血通常发生在术后1h内，常需要再次手术治疗。此时的出血多和主刀止血不彻底有关，烧灼位置较深或烧到血管没有及时发现，拔管时候或者在恢复室观察发现有新鲜血液渗出需要警惕。伤口的焦痂脱落后新鲜的黏膜暴露，这时将发生继发性出血，一般在术后2周内出现，发生率为0.5%~2%。大多情况是和回家后饮食习惯相关，如吃了粗糙食物损伤到黏膜出血。轻微出血可以采取保守治疗，但41%的轻微出血会在24h内进展为大出血。这时需要再次手术，烧灼出血部位。
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术后出血更多见于年长儿童。当发生扁桃体出血后，儿童首先会将血液咽下，出血量多时才会将血液吐出。因此，麻醉诱导时这些儿童处于饱胃状态，要采取相应的应对措施。少数患者会产生明显的贫血。术前应对血红蛋白含量进行检测，必要时给予输血治疗。因为该类患者喉咙疼痛，很可能长时间没有喝水。体格检查可以判断脱水的程度，并据此确定需要的补液量。严重的脱水表现为黏膜干燥、眼眶凹陷、皮肤张力减退，有时伴有心动过速和低血压。如果出血和脱水严重，建立静脉通道往往比较困难，紧急状态下可选择建立骨髓内输液通道。因为可能需要输注大量晶体液和胶体液，建议使用大口径的留置针。
备好两套负压吸引器，粗条吸引管，吸力强以及快速诱导所需要的药品，预充氧后采取快速诱导。由于患儿大量出血，一般入室都是抗拒，焦虑，不一定配合预充给氧，只能尽量做到给予一定时间预充给氧。外科医师操作其中一条吸引管，另外一条应放置在方便麻醉医师使用的地方。当有血液吐出时，要快速吸引。出血严重时，可能无法看到声门。这时可让助手轻微按压前胸廓，使气流从声门喷出。气流喷出时麻醉医师可看到声门打开，趁机插入气管导管。喉镜暴露时要轻柔，以免损伤扁桃体床，加剧出血。由于患者处于饱胃状态，推荐使用带套囊的气管导管。通常情况下，出血点可以被很快找到，灼烧止血只需大约20min。当出现休克，应在术中或术后输注血制品。拔除气管导管前要充分吸引胃部，确保胃内没有血液残留。建议清醒拔管。
有个小问题？当患儿大量出血，在插管过程或者快诱导后气道不慎带入一些血液怎么处理？欢迎大家留言探讨。
选自Gregory 儿科麻醉学
搬运 Anya
文章：吴雅君
排版：肉肉
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